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公布工夫:2018/07/06作者:admin

【专家共鸣】瘦削患者麻醉管理专家共鸣-4066.com-金莎7249

   一、瘦削的界说

    瘦削是因为情况、遗传和内分泌等缘由所引发的机体心理功能障碍,当临时摄入的食品热量凌驾能量消耗时,可发作瘦削。

    体重指数(body mass index,BMI)是评价患者体重状况最常用的权衡目标,即患者的体重(以kg盘算)除以身高(以m盘算)的平方(BMI=kg/m2)。世界卫生组织界说BMI≥25kg/m2为超重,≥30kg/m2为瘦削,针对亚太地区人群的体质及其取瘦削有关疾病的特性,BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为瘦削前期,≥25 kg/m2 为瘦削(表1)。BMI是一种较为大略的目标,界说瘦削特异性下,敏感性低。相称BMI值的女性体脂百分含量一样平常大于男性。

    正在临床中运用腰围(waist circumference, WC)而不是BMI去界说促进代谢综合征的脂肪重量身分。腰围指腰部周径的长度,是权衡脂肪正在腹部积蓄水平的最简朴、适用的目标。脂肪正在身材内的散布,尤其是腹部脂肪聚积的水平,取瘦削相关性疾病有更强的联系关系。腰围的丈量接纳最低肋骨下缘取髂嵴最高点连线的中点作为丈量点,被测者取竖立位正在镇静呼气状况下,用软尺程度围绕于丈量部位,松紧应适度,丈量历程中制止吸气,并应连结软尺各部分处于程度位置。

    我国提出了中国人瘦削诊断BMI界值,并联合腰围去判定相干疾病的伤害度,见表2。CT和MRI能够较准确的测定体脂的百分含量,但较为高贵,难以提高。

    二、瘦削的流行病学

    随同社会经济的生长和炊事构造的转变,瘦削已成为第六大疾病伤害身分,严峻要挟人类康健,并显现环球盛行的态势。凭据2012年“中国住民营养取健康状况观察”,天下18岁及以上成人超重率为30.1%,瘦削率为11.9%,比2002年上升了7.3和4.8个百分点。6~17岁儿童青少年超重率为9.6%,瘦削率为6.4%,比2002年上升了5.1和4.3个百分点。

    三、瘦削的病理生理学

    1. 脂肪散布

    腹部瘦削正在男性更加常见,髋部、臀部四周的中周脂肪更多见于女性。如脂肪重要正在腹部和腹腔内积蓄过多,称为“中央型瘦削”。中央型瘦削相干的代谢杂乱发生率较下,更易兼并代谢综合征。现在以为腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的一项强的展望目标。

    2. 代谢综合征

    瘦削患者多兼并代谢综合征(metabolic syndrome, MS),伴随背型瘦削、血脂代谢非常、血糖降低或胰岛素反抗、高血压和其他特性,MS取心血管事宜明显相干。国际糖尿病同盟(IDF)提出代谢综合征的新诊断尺度(表3)。掌握瘦削及其并发症的发作将有益于MS的防备。

    3. 呼吸系统

    (1)功用残宇量下落:瘦削可以或许影响膈肌及胸腹部活动,进而致使功用残宇量低落、区域性肺不张和肺内分流增添。满身麻醉使这些转变更加显着,瘦削患者麻醉后功用残宇量削减50%,而非瘦削患者只削减20%。功用残宇量的低落致使瘦削患者耐受呼吸停息的才能下落。

    (2)肺顺应性低落:胸壁和腹部脂肪聚积、肺动脉血容量增加致使肺顺应性低落,气讲阻力增添。当瘦削患者仰卧位时,肺顺应性低落及气讲阻力增添更加显着。少数病态瘦削并伴随心功能障碍的患者基础没法耐受仰卧位,仰卧位可致使致死性的心肺功用衰竭,称为瘦削仰卧位殒命综合征(obesity supine death syndrome)。

    (3)静息代谢率、氧耗及呼吸做功增添:果体重增加,氧耗及二氧化碳天生增加,瘦削患者需增添分钟通气量去保持血中正常的二氧化碳,使得呼吸做功增添。

    (4)壅塞性就寝呼吸停息(obstructive sleep apnea, OSA):OSA界说为就寝时期呼吸停息工夫大于10秒,就寝时期可有频仍泛起的呼吸停息和低通气。瘦削是致使就寝呼吸停息最主要的伤害身分。瘦削患者就寝时周期性天泛起局部或完整的上呼吸道阻塞,可有频仍泛起的呼吸停息和低通气。而局部的上呼吸道阻塞致使低通气,所以此观点也称为壅塞性就寝呼吸停息低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)。OSAHS患者纵然是轻度镇定也可引发气讲的完整陷落和(或)呼吸停息。慢性夜间低氧血症会致使肺动脉高压、右心室肥厚和(或)右心室衰竭。

    患者的OSAHS很容易漏诊。一项针对170例拟行外科手术的患者停止的研讨发明,术前只要15%的患者被诊断为OSAHS,但经由过程术前搜检却发现有76%患者兼并OSAHS。因而,发起高危患者术前停止多导就寝图搜检以发明OSAHS。

    4. 心血管体系

    (1)高血压:瘦削患者患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高3~6倍,50%~60%瘦削患者患高血压。其机制取胰岛素对交感神经系统的感化及细胞中液体容量有关。高血压若已掌握可生长为离心性和背心性混淆的左心室肥厚,终究致使心力衰竭和肺动脉高压。体重减轻可显着改进以至完整消弭高血压。

    (2)冠心病:瘦削能够是缺血性心脏病的自力伤害身分,但证据缺乏。冠心病正在中央型瘦削患者中更常见。年青的瘦削患者可见其单收血管的冠状动脉病变发生率较下,特别左冠状动脉。

    (3)心力衰竭:瘦削是心力衰竭的一项自力伤害身分,机制能够是容量超负荷和血管软化致使心脏结构性和功用性改动。心力衰竭是发作术后并发症的重要伤害身分。

    (4)心律失常:窦房结功用杂乱和传导体系脂肪浸润可致使心律失常的发生率增添,如房颤发生率增添1.5倍,同时心源性猝死的发生率也显着增添。跟着BMI的增添,QT间期延伸的发生率也响应增添。

    5. 消化系统

    (1)肝胆疾病:瘦削黑白酒精性脂肪肝病最重要的伤害身分,多兼并肝功能非常,因而挑选麻醉药物时,应存眷其对肝功能的影响。瘦削患者发作胆囊及胆管疾病的风险增添3倍,个中胆石症常见。

    (2)胃排空及胃食管反流病:瘦削自己其实不是胃排空提早或胃食管反流病的伤害身分。瘦削患者正在平卧位时,腹内压显着降低,兼并胃容量的扩大,围术期发作反流误吸的可能性增高。

    6. 血栓形成:瘦削患者处于下凝状况,进而增添心肌梗死、卒中、静脉血栓形成的风险。瘦削女性术后静脉血栓发生率是体重一般者的10倍。术后的下凝状况持续时间能够凌驾2周,防备血栓形成的工夫是非要思索手术范例和BMI。

    7. 别的 瘦削患者的免疫功用受抑止,乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、肾癌及食管癌发作的风险增添。瘦削患者围术期熏染发生率增添,称为瘦削炎性综合征。瘦削患者脑卒中风险增添,借可伴随自主神经系统功能障碍和周围神经病变症状。骨关节炎和退行性枢纽病趋向取瘦削的盛行亲切相干,此类患者手术时需稀奇存眷。

    四、药理学

    1. 最常用的体重名词

    (1)全部重(total body weight, TBW):即患者现实体重。

    (2)幻想体重 (ideal body weight, IBW):根据一般体脂比,随岁数转变,可由身高和性别近似盘算。

    男:身高-100(cm)

    女:身高-105(cm)

    (3)肥体重(lean body weight, LBW):即去掉脂肪的体重。

    (4)校订体重(adjusted body weight, ABW):调解体重的盘算考虑到瘦削者肥体重和药物散布容积的增添。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)- IBW (kg)]

    2. 常用药物剂量的盘算

    瘦削相干的生理学转变可致使许多药物的散布、联合及消弭发作改动,证据显现瘦削者麻醉药物散布容积的转变其实不雷同,不克不及同一定量,麻醉药物盘算根据详见表4。瘦削患者对吸入麻醉药的    脱氟感化增添,吸入天氟烷或七氟烷较异氟烷或丙泊酚清醒更快。

    五、瘦削的医治

    瘦削的医治可分为非药物医治、药物医治及外科医治。跟着临床熟悉的进步,肥胖症医治手术愈来愈多,较常见的手术体式格局有Roux-Y形符合胃旁路术、腹腔镜下的可调治性胃囊带术、腹腔镜下袖套式胃切除术、空回肠旁路或胆胰排泄转流术,个中差别手术体式格局各有利弊。瘦削医治性手术的并发症和病死率取决于岁数、性别、BMI、并存疾病、手术范例及庞大水平、外科医师和手术中央的履历。最严峻的并发症包孕符合心漏、狭小构成、肺栓塞、白血病、胃脱垂及出血等,较少见并发症有伤口裂开、疝气、血肿构成、淋巴囊肿和缝线排挤等。某些手术体式格局可泛起营养性并发症及倾倒综合征。

    六、麻醉管理

    (一)术前评价

    一切瘦削患者均应停止周全的术前评价,病史采集和体格检查应偏重于对呼吸系统、气讲及心血管体系的评价,同时应重点辨认和筛查OSAHS和下血栓风险的患者。减肥手术殒命风险分层 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)一样适用于瘦削患者非减肥手术, 4分~5分的患者术后需求越发亲切的监测(表5)。关于瘦削患者,借应评价其中周静脉置管是不是轻易,超声指导肘前静脉置管比拟于中央静脉置管更可取。

    1.呼吸系统评价

    通例停止难题气讲的评价,如瘦削脸颊、颈围巨细、头颈运动度、颞下颌枢纽运动度、舌体巨细、张口度和Mallampati评分等。据估计约10%瘦削患者存在面罩通气难题,1%瘦削患者存在气管插管难题,应做好难题气讲的预备。

    病史采集和体格检查应只管辨认提醒呼吸性疾病的症状和体征,借需停止范例的血液搜检、胸部X线、肺功用搜检等。若患者存在以下现象①呼吸氛围下脉搏氧饱和度< 95%; ②FVC< 3L或FEV1< 1.5L;③歇息时伴随喘气;④血清碳酸氢盐 > 27 mmol/L,需思索呼吸系统疾病,而且立刻举动脉血气剖析。如动脉二氧化碳分压高于45mmHg,提醒存在呼吸衰竭,则麻醉风险响应增添。

    术前可行STOP-BANG评分(表6)筛查OSAHS患者,并推荐止连续气讲正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)或双相气道正压通气(bilevel positive airway pressure, BIPAP)医治。已诊断的OSAHS患者和不克不及耐受CPAP医治的患者术后呼吸循环系统并发症的发生率较下,而可以或许很好同步CPAP医治的患者,术后响应并发症的发生率较低。

    2. 心血管体系评价

    心血管体系病史采集应讯问患者有没有胸痛、劳顿性呼吸难题、危坐呼吸、委靡和晕厥及就寝时体位。瘦削患者果体型缘由,伴随左心室或右心室衰竭的体征常难被发明,如颈静脉压增高、心脏杂音、啰音、肝大、外周性水肿等,很难被发明。应通例止心电图搜检,需要时行静态心电图及超声心动图等搜检评价心血管状态,借可经由过程评价患者运动耐力,合并症和预期手术部位和时少,停止心肺活动实验展望术后并发症风险。心电图搜检可提醒右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌缺血或梗死。经胸超声心动图有助于评价左、右心室的膨胀和舒张功用及判别肺动脉高压。

    (二)术前用药

    瘦削患者的术前用药包孕降压药、抗焦炙药、镇痛药、抗胆碱能药、抗生素和防备吸入性肺炎和深静脉血栓形成的药物等。降压药物发起一连服用至术晨。苯二氮卓类药物可用于术前镇定和抗焦炙,但因为瘦削患者发作上呼吸道阻塞的可能性增添,因而术前用药中应只管制止麻醉性镇痛药物的运用或小剂量运用。术前可运用H2受体阻滞剂防备减轻误吸的风险。应凭据手术品种和手术部位决意预防性运用抗生素的品种和剂量。瘦削患者术后深静脉血栓形成是术后晚期猝死的自力伤害身分,发起术前即最先抗凝医治。

    (三)术中管理

    1. 职员及装备预备

    OR-MRS>3分的瘦削患者术前发起请麻醉科会诊,4分~5分的瘦削患者的麻醉最好由下年资且相干经验丰富的麻醉科医师实行,同时发起由经验丰富的外科医师停止手术操纵以削减术后并发症的发作。除需要的相干装备中,手术室装备预备包孕特别设想的手术床、腿架及脚架、体位垫、大号血压袖带、紧要气讲挽救车、少穿刺针、超声等。超等瘦削患者及伴随糖尿病的瘦削患者压疮和神经毁伤更加常见,因而应稀奇注重瘦削患者的体位及重点部位皮肤珍爱。

    1.  麻醉要领挑选

    (1)地区停滞:

    如前提许可,地区停滞比拟于满身麻醉更可取,可作为首选。地区停滞包孕蛛网膜下腔停滞、硬膜外麻醉及周围神经停滞。如需兼并镇定,则镇定深度应掌握正在最小,且周密监测。瘦削患者果脂肪构造过多地区停滞失利的几率下,能够需求一些特别装备,如加长的腰麻针和硬膜外穿刺针。同时超声的运用能够使穿刺成功率明显提高。椎管内麻醉运用肥体重盘算局麻药剂量。瘦削患者不容易耐受平卧位或头低位,需小心椎管内麻醉历程中发作低血压及低氧血症。

    (2)全麻:

    瘦削患者的满身麻醉具有风险性,术前应取患者和外科医师具体议论麻醉企图,包孕所有的风险、长处、全麻替换要领,也要议论术后需求CPAP、BIPAP或机器通气停止呼吸支撑的能够。

麻醉引诱:引诱推荐接纳头下斜坡位,即连结外耳道程度取胸骨切迹程度齐仄,上肢阔别胸廓(图1)。如接纳静脉引诱插管,只管运用起效快及代谢快的麻醉药物,同时需充裕给氧去氮。瘦削患者面罩通气接纳V-E伎俩比拟于C-E伎俩失利率更低,且可以或许发生更高的潮气量(图2)。可正在插管时期接纳经鼻赐与下流量氧气(15 L/min ~70 L/min)的手艺去延伸患者缺氧工夫。环糊精(sugammadex)作为罗库溴铵的殊效拮抗剂,应包管随时可取以应对紧急情况。同时应备有紧要气讲处置惩罚车,供应挽救用插管设备,如声门上装配、纤维支气管镜、可视喉镜、光棒和挽救药等。

    麻醉保持:最好运用正在脂肪构造内积蓄起码的药物。丙泊酚连续输注或吸入性麻醉药物都可用于麻醉保持,血气分派系数低的天氟烷和七氟烷优于异氟烷。但应稀奇注重引诱后实时赐与保持用药,制止术中晓得。首倡术中多形式镇痛,结合运用部分麻醉和阿片类药物。

    通气管理:最重要的两个问题是肺氧合功用和睦讲压力。关于机器通气,容量掌握或压力掌握形式都可。恰当增添患者的吸入氧浓度(>50%),接纳中低程度的PEEP(5 cmH2O ~10cmH2O)能够更有助于改进瘦削患者术中和术后的氧合功用。关于术中接纳下浓度氧通气仍难以保持充裕氧合的患者,接纳中断肺收缩复合PEEP的体式格局能够有用。推荐动脉血气监测列为病态瘦削患者监测的通例。防备气压伤可经由过程实时调治呼吸机相干参数及完美肌松来实现。

    液体管理:瘦削患者所需液体应凭据其肥体重去盘算,以到达等量补液的目标。肥胖症和心室舒张期功能障碍具有高度的相关性。兼并心脏病的患者,不克不及很好耐受较大的液体负荷,更易发作肺水肿。

    麻醉监测:外科手术局限和并存疾病状况是决意监测项目挑选的主要因素。瘦削患者需停止通例心电图、外周氧饱和度、无创血压、呼气终二氧化碳监测,如不适合停止无创血压监测或得了严峻心肺疾病,应停止有创动脉血压监测。关于有心力衰竭、肺动脉高压或兼并其他外科状况的患者,术中可行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)搜检和肺动脉导管置管,以一连评价容量状况及需要的心脏功用。接纳BIS监测麻醉深度,特别是齐凭静脉麻醉下,以制止麻醉药物过量。发起术中接纳肌紧监测。

    拔管管理:瘦削患者拔管后发生机讲壅塞的危险性明显增添。应正在肌紧监测下指点运用肌紧拮抗剂,使患者正在苏醒前规复肌力,规复充足的潮气量,正在苏醒下半卧位拔管。拔管前应通例做好安排心吐或鼻咽通气讲的预备,并预备好止双人面罩辅佐通气,同时做好紧要气讲处置惩罚的预备,如喉罩、再次气管插管等。瘦削患者离PACU时,必需评价患者无刺激时有无低通气或呼吸停息体征,最少视察1h已泛起这些现象和吸氛围下脉搏氧饱和度到达所需程度,方可返回病房。

    瘦削伴随就寝呼吸停息者麻醉平安守则以下:状况许可下只管制止全麻或运用镇静剂;运用短时效药物;监测麻醉深度,特别是齐凭静脉麻醉下,以削减麻醉药过量;术中发起运用肌紧监测;首倡运用部分停滞及多形式结合镇痛;清醒期连结头高位;出室前连续监测脉搏血氧饱和度。

    1.术后管理

    若是患者存在以下状况,提醒术后需思索增强监测:a.术前存在合并症;b.存在高危身分( OS-RS 4分~5分或器官功用受限);c.根据手术状况(手术部位、水平)思索需增强术后监测;d.未经医治的OSA且需求静脉运用阿片类药物患者。

    一切止手术的瘦削患者术后均应连续氧疗以保持术前脉搏血氧饱和度程度,并连结半卧位或危坐位。若患者家中已运用CPAP,术后自立吸氧不克不及保持氧合,则规复CPAP。患者术后24h~48h内预防性运用BIPAP(12cmH2O吸气压,4cmH2O呼气压)能够明显改进FVC、FEV1和氧合。

    2.术后镇痛

    对大多数患者,接纳神经停滞镇痛、硬膜外镇痛可取得幻想镇痛结果,并收缩病愈工夫。不推荐运用肌肉注射镇痛药物,由于其药代动力学不明。如以上镇痛要领不适合,可采用静脉阿片类药物止PCIA。止PCIA患者要亲切存眷呼吸抑止的能够,特别是兼并OSA患者。推荐结合运用对呼吸抑止小的药物,如右美托咪定和对乙酰氨基酚。

    3.血栓防备

    瘦削是深静脉血栓形成高危身分。2010年国际康健照顾护士构造提出防备深静脉血栓形成风险战略:术后晚期运动、间歇压力泵、弹力袜、安排静脉滤器、抗凝药物。瘦削患者运用弹力袜证据缺乏,若运用需注重适宜的压力,制止血管壅塞。现有证据不推荐通例运用静脉滤器。抗凝药物的运用由患者伤害身分(临时制动、岁数>60岁、肿瘤、脱水、静脉血栓家属史、瘦削等)和手术伤害身分(手术工夫、手术部位、手术范例等)决意,下风险患者发起术前12h即最先低分子肝素防备直至完整规复运动。皮下注射低分子肝素运用剂量取体重相干,可参考HAT(haemostasis, anticoagulation, thrombosis)委员会提出的低分子肝素的运用剂量尺度。


    1.术后并发症

    瘦削患者的伤口感染率是普通人的2倍。关于伴随二氧化碳潴留和经长时间手术的瘦削患者术后常需机器通气。横纹肌消融是少见但严峻的并发症,瘦削、低血压、制动、长时间手术、脱水等是高危身分。若患者术后泛起深部构造痛苦悲伤(特别是臀部),要进步小心,尽快测定血清肌酸激酶浓度,若降低应主动止液体苏醒、利尿、碱化尿液以防备急性肾毁伤。

    七、特别注意事项

    1. 瘦削患者零丁运用镇定药物也会引发气讲梗塞,需进步小心。不发起外科医师零丁停止镇定操纵。

    2. 瘦削患者停止急诊手术,经验丰富的麻醉科医师和外科医师关于收缩手术工夫及削减术后并发症非常重要。

    3. 瘦削患者停止白天手术,相干风险较正常人增高。参考白天手术患者挑选尺度。

    4. 孕产妇瘦削患者更易发作产后出血、深静脉血栓、手术工夫延伸、熏染等并发症,增添胎儿肩难产、臂丛毁伤、锁骨骨折及先天性神经管发育缺点等风险。同时瘦削孕产妇多为难题气讲,需赐与稀奇正视。